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Blog del CRE Alzheimer

Área de Referencia | CREA El alzhéimer es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por la pérdida progresiva de memoria, funciones ejecutivas y habilidades cognitivas, que deriva en una creciente dependencia (Alzheimer’s Disease International, 2023). Tradicionalmente, el abordaje terapéutico se ha centrado en los tratamientos farmacológicos, los cuales presentan eficacia limitada y no modifican la evolución de la enfermedad (Livingston et al., 2020). Por ello, en los últimos años se ha enfatizado la importancia de las intervenciones no farmacológicas, entre las que la fisioterapia ocupa un lugar fundamental. Su finalidad no se limita a mantener la capacidad física, sino que se extiende a la prevención de caídas, el control postural, la mejora de la circulación y la estimulación global del bienestar físico y psicológico. Objetivos de la fisioterapia en el alzhéimer Los objetivos del trabajo fisioterapéutico en las personas con alzhéimer pueden agruparse en tres grandes áreas: Mantenimiento de la movilidad y la funcionalidad: preservar las capacidades motoras para retrasar la dependencia en actividades básicas de la vida diaria. Prevención de complicaciones secundarias: reducir el riesgo de caídas, contracturas, rigidez articular, úlceras por presión y pérdida de masa muscular. Estimulación global e interacción social: a través del ejercicio físico supervisado, fomentar la interacción, la motivación y la conexión con el entorno. Estos objetivos se adaptan a cada estadio de la enfermedad, desde fases leves, en las que predomina la intervención preventiva y de entrenamiento físico, hasta fases avanzadas, en las que la atención se orienta a la comodidad, la movilización pasiva y el acompañamiento. Beneficios del trabajo fisioterapéutico Diversos estudios han evidenciado los beneficios de la fisioterapia en la población con alzhéimer: Mejora del equilibrio y la marcha: programas específicos de entrenamiento postural y de la marcha han demostrado disminuir el riesgo de caídas (Blankevoort et al., 2010). Conservación de la fuerza y la resistencia muscular: la práctica de ejercicio adaptado contribuye a mantener la independencia funcional (Forbes et al., 2015). Estimulación cognitiva indirecta: la combinación de movimiento y actividad física estructurada favorece la atención, la memoria procedimental y la orientación espacial (Groot et al., 2016). Impacto psicológico positivo: la actividad física supervisada promueve estados emocionales más estables y reduce la apatía y la agitación (Heyn et al., 2004). Beneficio para las personas cuidadoras: al retrasar la dependencia y mejorar la movilidad del paciente, disminuye la sobrecarga física y emocional de los cuidadores (Cunningham et al., 2020). Retos en la implementación A pesar de la evidencia, la incorporación sistemática de fisioterapeutas en equipos multidisciplinares de atención al alzhéimer sigue siendo insuficiente en muchos sistemas de salud. Entre los retos destacan: La falta de protocolos estandarizados de intervención adaptados a cada fase de la enfermedad. La escasa formación específica en neurodegeneración dentro de la fisioterapia geriátrica. Limitaciones de recursos en centros residenciales y de día, que dificultan una atención continua e individualizada. La necesidad de coordinar la intervención fisioterapéutica con otros profesionales, como terapeutas ocupacionales, psicólogos y médicos, para lograr un abordaje integral. Conclusiones El trabajo fisioterapéutico en la enfermedad de Alzheimer constituye un pilar esencial dentro de las intervenciones no farmacológicas. Más allá de su impacto en la movilidad, contribuye de manera decisiva a mantener la autonomía, prevenir complicaciones, mejorar la calidad de vida y reducir la carga de las personas cuidadoras. La evidencia científica respalda la inclusión de programas de fisioterapia adaptados y continuos como parte de la atención integral a estas personas. Avanzar hacia modelos de atención multidisciplinar, con mayor presencia de fisioterapeutas especializados en neurodegeneración, resulta imprescindible para afrontar el desafío que plantea el Alzheimer en el envejecimiento poblacional actual. Referencias Blankevoort, C. G., Heuvelen, M. J., Boersma, F., Luning, H., Jong, J. y Scherder, E. J. (2010). Review of effects of physical activity on strength, balance, mobility and ADL performance in elderly subjects with dementia. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 30(5), 392–402. https://doi.org/10.1159/000321357 Cunningham, C., O’ Sullivan, R., Caserotti, P. y Tully, M. A. (2020). Consequences of physical inactivity in older adults: a systematic review of reviews and meta-analyses. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 30(5), 816–827. https://doi.org/10.1111/sms.13616 Forbes, D., Forbes, S. C., Blake, C. M., Thiessen, E. J. y Forbes, S. (2015). Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015(4), 1-75. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006489.pub4 Groot, C., Hooghiemstra, A. M., Raijmakers, P. G., Berckel, B. N., Scheltens, P., Scherder, E. J., … y Ossenkoppele, R. (2016). The effect of physical activity on cognitive function in patients with dementia: a meta-analysis of randomized control trials. Ageing Research Reviews, 25, 13–23. https://doi.org/10.1016/j.arr.2015.11.005 Heyn, P., Abreu, B. C. y Ottenbacher, K. J. (2004). The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(10), 1694–1704. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2004.03.019 Livingston, G., Huntley, J., Sommerlad, A., Ames, D., Ballard, C., Banerjee, S., ... y Mukadam, N. (2020). Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. The Lancet, 396(10248), 413–446. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30367-6 Long, S., Andrew, J., Bashir, S., Benoist, C., Chauvin, L., Edmunds, M., ... y Zanetti, L. (2023). World Alzheimer Report 2023. Reducing dementia risk: never too early, never too late. Alzheimer´s Disease International. https://www.alzint.org/u/World-Alzheimer-Report-2023.pdf

Silvia Aldea Rubio | Fisioterapeuta del CREA Desde el servicio de fisioterapia del Centro de Referencia Estatal de atención a personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias del Imserso (CREA), en el Día Mundial de la Fisioterapia queremos dar énfasis a un problema que tenemos a nivel mundial, y del que se están haciendo estudios y nuevos protocolos desde la OMS: las caídas. El día 27 de junio del 2024, se celebró un HUB de ¨Prevención de caídas en ciudades y comunidades amigables con las personas mayores: lo que sabemos y cómo hacerlo¨ en las que desde diferentes partes del mundo y por ello, diferentes enfoques, se pusieron puntos en común sobre la prevención de caídas. La OMS define las caídas como: ¨sucesos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en el suelo o en otra superficie firme que lo detenga. Las lesiones causadas por las caídas pueden ser mortales, aunque la mayoría de ellas no lo son¨ Según la OMS las caídas son la segunda causa mundial de muerte por traumatismos involuntarios, la población que tiene más caídas son los mayores de 60. Extrapolándolo a nuestro centro, vamos a dar importancia a la prevención de caídas en personas con demencia, ya que debido al envejecimiento de la población, cada vez hay más población con demencias. En el contexto de la demencia las caídas tienen implicaciones más graves debido a la dificultad que tienen estos pacientes para comunicar su malestar, o los problemas adicionales de movilidad y equilibrio que acompañan a esta enfermedad. Los factores que influyen en las caídas son muchos y también depende del estadio de la demencia, pero a grandes rasgos, edad, calzado, estado físico, entorno físico, medicación. Podremos interferir en aquellos factores que son extrínsecos al individuo y son los que podremos modificar, de lo que derivan las siguientes pautas: Adecuación del entorno físico Eliminación de obstáculos: mobiliario innecesario en zonas de paso, mantener pasillos y áreas de tránsito libres, alfombras sin fijar, cables sueltos Instalación de barandillas: en los pasillos y en las escaleras Mejora de la iluminación sobre todo en zonas de riesgo, como escaleras y rampas Sillas o sillones no muy bajos, para que sea mas fácil la transferencia a bipedestación Medicación: conocimiento de que medicación y como interfiere en el estado de vigilia del paciente para poder poner una vigilancia más activa si se requiere Calzado: bien ajustado y con suela antideslizante, evitar tacones, chanclas o zuecos. Autocuidado: Vestirse sentado para minimizar riesgos Plato de ducha enrasado, antideslizante Ejercicio físico. Movilidad global, deambulación, subir y bajar escaleras. Más específicamente desde fisioterapia, los estudios actuales interrelacionan los beneficios que tiene el ejercicio físico y su corresponsabilidad con la disminución de las caídas. El ejercicio tiene que basarse en: Entrenamiento de fuerza: fortalecimiento de miembros inferiores y del core Entrenamiento funcional: ejercicios que combinan fuerza, movimiento y desplazamiento, para mejorar la coordinación y la ejecución de los movimientos. Entrenamiento del equilibrio: propiocepción, equilibrio dinámico y estático para que todo ello mejore la estabilidad y con ello la movilidad. Entrenamiento de la marcha: depende del grado de dificultad, corregir patrones o mejorar alteraciones y/o marcha con obstáculos. Previamente a esta intervención se realizarán valoraciones pertinentes sobre el riesgo de caída. También podemos hacer uso de ayudas técnicas que den un soporte a las personas con demencia y con riesgo de caída: Andador o bastón si precisa, por problemas de equilibrio o inestabilidad Asideros en la ducha, o asiento Elevadores de wc Sillas/sillones no muy bajos Los cuidadores tienen gran carga en la prevención de las caídas, por ello las recomendaciones a seguir en el entorno domiciliario de la persona con demencia serían las siguientes: Tener vigilancia constante, especialmente en situaciones en que la persona tenga gran riesgo de caída Comunicación clara, órdenes simples y claras para guiar al paciente en sus movimientos Promover la movilidad general de la persona con demencia con paseos diarios, transferencias… No hay que restar importancia a la estimulación cognitiva, ya que trabajando la atención, la memoria y la orientación, ayudará a la persona a centrar la atención para evitar caídas. Fuentes: Step Safetily de la OMS http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/falls World Health Organization (WHO) (2007). WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age. Geneva: World Health Organization

El programa de intervención “Acondicionamiento físico” es un programa del área de fisioterapia que promueve la práctica de ejercicio físico de forma regular y controlada para ayudar a que las personas con demencia, mantengan la independencia por más tiempo con mejor capacidad funcional. ROCÍO VALLE BERMEJO FISIOTERAPEUTA EN EL CRE ALZHEIMER El programa de intervención «Acondicionamiento físico» es un programa del área de fisioterapia que promueve la práctica de ejercicio físico de forma regular y controlada para ayudar a que las personas con demencia, mantengan la independencia por más tiempo con mejor capacidad funcional. Esto significa que conserven habilidades físicas (resistencia, fuerza, elasticidad, equilibrio y coordinación), locomotoras (caminar, subir/bajar escaleras/rampas, levantarse/ sentarse) y manipulativas (agarrar/lanzar) necesarias para realizar las actividades de la vida diarias. Entre los objetivos generales del programa destacan: – Mejorar todas las funciones orgánicas de manera global, actuando sobre los distintos sistemas del cuerpo (cardiovascular, respiratorio, músculo-esquelético, digestivo, renal, hepático…). – Mejorar la coordinación y el equilibrio en bipedestación y durante la marcha, para ayudar a prevenir caídas y otros traumatismos (esguinces, fracturas,…). – Mejorar el nivel de independencia para realizar las AVD tanto en lo que se refiere a las funciones de destreza manual como en las transferencias y/o los desplazamientos. – Prevenir la aparición de dolor muscular y/o articular derivado de la inactividad y del sedentarismo, con especial énfasis en los pacientes con patologías osteoarticulares asociadas (de origen degenerativo, reumático,…). – Prevenir la aparición de otros trastornos derivados de la inactividad como pueden ser alteraciones cutáneas, edemas, atrofia muscular, etc. – Contribuir a mantener las capacidades cognitivas que aún conservan. Este programa de intervención tiene una extensa justificación teórica en base a un gran número de investigaciones científicas donde se demuestra que el ejercicio físico y el incremento de la condición física de los pacientes con demencia supone un aumento en la capacidad funcional, una reducción de síntomas depresivos y la mejora en varios de los componentes cognitivos. Se propone el siguiente protocolo de ejercicios: – Tiempo: 30 min – Sesiones grupales (6-8 personas recomendado) /individuales – Recursos / Materiales: colchonetas, raquetas, pelotas/balones, pesas, lastres, discos de equilibrios, aros, picas, conos, cuerdas, gomas, bicicletas/pedaliers, escaleras, rampas… Fases: – Inicio o Fase de calentamiento (10 min): Ejercicio de estiramientos que involucra grandes grupos musculares cuyo objetivo es favorecer la conciencia corporal y lograr un estado de calma y concentración. Ejercicios respiratorios y ejercicios de movilidad/elasticidad. – Desarrollo. Parte central de la sesión (15 min): Fase de realización de ejercicios de fuerza, resistencia, coordinación y equilibrio. – Cierre. Fase de retorno a la calma (5 min): Incluye ejercicios de estiramientos y relajación. Se comenta con los participantes la dinámica de la sesión, y cómo se siente al final. ** Se realizarán los descansos oportunos para la recuperación e hidratación de los participantes. Por otro lado se propone una sesión de «Acondicionamiento físico» basado en la historia de vida de la persona: En personas con deterioro cognitivo moderado donde existe una limitación cognitiva para seguir un protocolo de ejercicios reglado por el déficit de atención/concentración, de comprensión de órdenes, de memoria de trabajo, agnosias, apraxias… cobra mayor significado la historia de vida de la persona relacionada con el deporte y el ejercicio físico para proponer una sesión de acondicionamiento físico. En este caso la fase de desarrollo de la sesión estará basada en una actividad deportiva concreta que le resulte familiar, donde las respuestas automáticas juegan un papel clave en el desempeño de la actividad y por tanto en la consecución de los objetivos que van a ser los mismos que una sesión de acondicionamiento físico reglada pero con un componente emocional, motivador, facilitador y más personal.

ROCÍO VALLE BERMEJO | FISIOTERAPEUTA EN EL CENTRO DE ESTANCIAS DIURNAS DEL CRE ALZHEIMER Desde el área de fisioterapia del Centro de Estancias Diurnas del CRE Alzheimer del Imserso en Salamanca, siguiendo la propuesta desde la Fundación Cuidados Dignos a través de la Norma Libera-Care, se realiza una gestión específica sobre las caídas elaborando un protocolo de actuaciones dirigidas a vigilar y reducir el número de caídas en el centro. Entre estas actuaciones está la recomendación del uso de símbolos o signos de diferentes colores que identifiquen a cada persona dentro de su correspondiente grupo de riesgo. En el centro se viene utilizando un sistema de vigilancia a modo de control de errante y se ha aprovechado este método para identificar a cada persona en un grupo de riesgo de caída determinado al darle color a ese errante catalogando al usuario en un grupo de riesgo concreto. De tal forma que: Control de errante de color verde, indica que el usuario presenta ausencia de riesgo de caída. Control de errante de color azul, indica que el usuario presenta leve riesgo de caída. Control de errante de color amarillo, indica que el usuario presenta moderado riesgo de caída. Control de errante de color rojo, indica que el usuario presenta grave riesgo de caída. Previamente, desde el área de fisioterapia y dentro del protocolo de ingreso se realiza la valoración oportuna para objetivar el riesgo de caída del usuario utilizando la escala TINETTI, teniendo en cuenta que son múltiples los factores generadores de caídas. La escala TINETTI es una escala que detecta el riesgo de caída en marcha y bipedestación. Valora distintos ítems de cada dominio calificando sus respuestas con 0,1 y 2 es decir anormal, adaptativo y normal respectivamente. El puntaje máximo de equilibrio es 16 y de la marcha 12 para un total de 28 con la que se estipula el riesgo de caída, a mayor puntuación menor riesgo: entre 19-24 el riesgo de caídas es mínimo, < 19 el riesgo de caída es alto. En función del grupo de riesgo se han establecido unas pautas de manejo diferentes: Grupo de riesgo de caída: ausente Mantener supervisión por las alteraciones conductuales y/o desorientación. Procurar un correcto control postural en sedestación siguiendo las medidas higiénico posturales generales. Durante la marcha daremos la orden verbal para evitar el arrastre de pies, mantener mirada al frente, brazos a lo largo del cuerpo y tronco erguido). Asegurar un entorno seguro y libre de obstáculos (prestar atención a los obstáculos, mobiliario, iluminación, suelos irregulares/resbaladizos…). Proporcionar al usuario sus dispositivos visuales o auditivos. Prestar atención al calzado que usa y a que los cordones y/o velcros están bien cerrados. Ante cualquier cuadro agudo que pueda disminuir sus capacidades físicas, funcionales y cognitivas, adaptar las medidas preventivas a la situación que se presente para garantizar la seguridad. Anticipar a la persona la finalidad de la marcha, traslado y/o transferencia, repitiendo las veces que sea necesario. Grupo de riesgo de caída: leve A las indicaciones del nivel anterior se unen: Extremar las precauciones en situaciones de mayor inestabilidad: Al levantarse/sentarse porque a veces son inestables y pierden el equilibrio. Al caminar en grupo porque aumenta la probabilidad de tropiezos y empujones. Al girarse o cambiar de dirección en la marcha pues pueden hacerlo con inestabilidad y pasos discontinuos, y tropezar. Adaptarse individualmente a las necesidades físicas de cada persona (no todos necesitan la misma supervisión ni en el mismo momento). Proporcionar el tiempo indispensable que requiera la persona para realizar la tarea con seguridad. Grupo de riesgo de caída: moderado A las indicaciones del nivel anterior se unen: Será necesaria la supervisión y acompañamiento continuo de una persona. Ofrecer el apoyo físico justo y necesario para realizar la tarea de forma segura, evitando dar apoyos que mermen la autonomía e independencia de la persona. Cuando las circunstancias lo obliguen y sea necesario dar apoyo físico ofreceremos nuestro brazo y estimularemos para que sea la persona quien se apoye/agarre a nuestro brazo, evitando llevarle de la mano y favoreciendo un apoyo activo. Se podrá especificar en cada caso la mejor forma de ofrecer un apoyo físico respetando la autonomía de la persona en la tarea y proporcionando seguridad a la persona y a nosotros como acompañante. Extremar las precauciones en situaciones inestables porque aumenta el riesgo de caída ya que no mantienen el equilibrio, calculan mal la distancia de la silla, su capacidad de acción y reacción es más lenta y tienen menor fuerza en los miembros. Ofreceremos nuestra guía verbal para las transferencias y marcha de forma segura, desmenuzando los pasos a seguir con orden verbal clara y concisa. Podemos dar un estímulo físico para propiciar una respuesta motora en la persona (para levantarse hacer ligera tracción en brazos, para sentarse estimulo en cintura y hombro hacia abajo…) pero que sea la persona la que realice el movimiento en la medida de lo posible. Se evitará caminar en un grupo numeroso de personas. Grupo de riesgo de caída: grave Las personas pueden no haber completado la escala predictora de caída en marcha y bipedestación, y por ello estar en este nivel, llegando a ser inespecífica la estabilidad en los distintos parámetros de la marcha, sedestación y bipedestación, pero a la observación las indicaciones a seguir se ajustan más a este nivel de gravedad. A las indicaciones del nivel anterior se unen: El uso de este sistema de diferentes colores hace que sea más fácil el que todas las personas que trabajan en el centro conozcan el riesgo de caída que presenta cada uno de las personas usuarias del centro y asuman la responsabilidad de realizar la vigilancia ante las caídas, además de adoptar medidas preventivas inmediatas al visualizar el color del errante. Con este sistema de gestión se reducen de forma importante el número de caídas en el centro, por ello desde el área de fisioterapia se veía la necesidad de darlo a conocer. Otra de las actuaciones claves para el manejo de las caídas es el registro de las mismas que lo veremos en otra ocasión. Será necesario un mayor apoyo físico continuo de una o dos personas, siempre estimulando una marcha activa para la persona (si es que es posible la marcha). La persona además de un apoyo físico puede necesitar una ayuda técnica para la marcha (silla de ruedas/andador). Se fomentará la marcha activa siempre que se pueda. Se podrán emplear otras ayudas técnicas como la grúa o el bipedestador. Extremar las precauciones pues el riesgo de caída aumenta aún más en este nivel en situaciones inestables.

ÁREA DE INTERVENCIÓN | CRE ALZHEIMER El ejercicio físico se presenta como una de las terapias no farmacológicas más efectivas para reducir el riesgo de caída en los adultos mayores, aunque no todos los tipos de ejercicio son igualmente efectivos en todos los sujetos y en todos los entornos. Por esta razón, el CRE Alzheimer del Imserso puso en marcha un programa de intervención individualizado de fisioterapia en personas con demencia sobre el riesgo de caída en marcha y bipedestación y al aumentar la velocidad de la marcha. Este estudio, publicado en un póster durante el IX Congreso Nacional de Alzheimer, se realizó con 43 personas con diagnóstico de algún tipo de demencia en fase leve-moderada, atendidas en el área de fisioterapia del Centro de Estancia Diurna del CRE Alzheimer durante los años 2018-2020. Las conclusiones del estudio Beneficios de la intervención fisioterápica en personas con demencia sobre el riesgo de caídas, realizado por la fisioterapeuta Rocío Valle Bermejo y la neuropsicóloga Teresa Rodríguez del Rey, demuestran que, a través de un plan de actividad física semanal consistente en movilidad articular, tonificación, fuerza muscular, flexibilidad, resistencia, equilibrio, coordinación, transferencias, marcha… se consigue un mantenimiento de las capacidades físicas relativas a la estabilidad, y por tanto en el riesgo de caída. Pulse para ver el póster

ROCÍO VALLE BERMEJO | FISIOTERAPEUTA A propósito de la experiencia Recomendamos leer previamente las entradas: «Reeducación de la marcha con bastón en personas con demencia (I). Introducción» «Reeducación de la marcha con bastón en personas con demencia (II). Pasos» A continuación les enseño un documento gráfico que intenta mostrar cómo hemos reeducado una marcha con bastón en una persona con enfermedad de Alzheimer con un GDS 4; ella es Ángela, fue derivada al servicio de traumatología donde le recomendaron entre otras medidas, la marcha con bastón por gonartrosis izquierda. El tiempo que Ángela tardó en manejarse con el bastón fue de dos meses, y aunque luego sufrió mayor deterioro, el automatismo de la marcha con bastón conseguido no se vio modificado. En este proceso de reeducación contamos con la colaboración de Guillermo (estudiante de grado de fisioterapia en prácticas en el centro) y de las gerocultoras que trabajan en centro de día. * Se recomienda pedir asesoramiento a un fisioterapeuta cercano para comenzar una reeducación de la marcha.